Avaliação Nutricional

A adequada avaliação nutricional é fundamental para o sucesso da cirurgia. Veja abaixo informações a respeito da avaliação e da dieta elaborada pela Dra. Fárida Nichele Cortez.

PREPARO NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIO
1. Avaliação Nutricional
2. Suplementação Nutricional
3. Dieta de Desintoxicação

1. Avaliação Nutricional

O acompanhamento nutricional que se inicia no pré-operatório tem como objetivo a avaliação clínica, antropométrica, bioquímica e dietética do paciente, visando o preparo e liberação do paciente para a cirurgia, quando o mesmo se apresenta apto para o procedimento. Neste momento que antecede a cirurgia, o nutricionista tem como finalidade abordar princípios básicos da nutrição e ensinar comportamentos magros. Além disso, deve iniciar a intervenção nutricional sugerindo mudanças alimentares imediatas que promovam implantação de hábitos saudáveis, como planejamento e fracionamento alimentar, exercício de mastigação correta, bem-estar e desintoxicação orgânica e perda de peso. O profissional, portanto, ajuda a criar um estilo de vida saudável que sustente o emagrecimento e as mudanças que a cirurgia vai causar. Entre algumas mudanças alimentares necessárias nesta fase então:
• Fazer o café da manhã regularmente, de preferência em casa, pois possibilita as escolhas saudáveis;
• Consumir leite de vaca e derivados magros (leite desnatado, iogurte desnatado ou light, queijos magros como ricota, minas light, cottage e requeijão light);
• Excluir açúcar e, se necessário, utilizar adoçantes naturais à base de estévia ou sucralose;
• Evitar ao máximo ingerir alimentos contendo farinhas brancas (pão francês e bolachas de todos os tipos), massas, macarrão instantâneo e produtos de padaria;
• Usar pães integrais, rico em grãos e fibras;
• Iniciar o fracionamento das refeições: consumir ao menos uma fruta no meio da manhã e outra no meio da tarde (10h e 15h);
• Optar por lanches da tarde com iogurtes, barra de cereal ou de frutas, frutas secas, castanhas, salada de frutas com aveia ou granola;
• Substituir frituras, empanados, à milanesa (carnes, peixe, frango, batata, mandioca, bolinhos) por pratos cozidos, assados, ensopados ou grelhados;
• Diminuir a quantidade de líquido que ingere com as refeições até chegar no máximo a 100 ml (meio copo) ou nada. Preferir água, limonada, suco de maracujá com adoçante natural; eliminar o hábito de sucos artificiais ou refrigerantes (mesmo light);
• Evitar fazer “café da tarde” e consumir bolachas, mesmo salgadas, pois é um hábito ruim que engorda e atrapalha o emagrecimento;
• Jantar mais cedo e comer igual ao almoço , é o mais saudável!
• Reduzir o consumo de guloseimas, aprendendo a negociar e adiar as vontades alimentares. Escolher um dia da semana fixo para comer uma das guloseimas que teve vontade durante a semana faz parte do comportamento magro!
• Mastigar corretamente (veja a seguir as dicas).

Mastigação correta

O Ideal é demorar no mínimo 20 minutos para comer uma refeição equilibrada e corretamente quantificada. Não existe boa digestão e absorção de nutrientes sem uma mastigação adequada. É importante prestar atenção enquanto mastiga, sentir o alimento na boca, a temperatura, a textura, os sabores e todos os prazeres que ele pode oferecer somente enquanto está na boca. Veja abaixo os passos para uma mastigação perfeita:

1. Utilizar prato de sobremesa e garfo de sobremesa (ou prato e talheres de criança) para se alimentar no almoço e no jantar. Esse comportamento faz com que a pessoa visualize uma menor porção de comida no prato e também reduz a quantidade de alimento que se leva à boca;
2. Colocar pouco alimento na boca e descansar os talheres enquanto mastiga;
3. Mastigar com atenção e só engolir o alimento completamente triturado;
4. Parar de comer no momento que estiver satisfeito e na próxima vez lembrar-se de colocar menos comida no prato;
5. Lembrar que o prazer mora na boca. Depois de engolir não sentimos mais nada. Por este motivo devemos prolongar este prazer ao máximo!!!

2. Suplementação nutricional

Na prática clínica é comum encontrarmos pacientes obesos desnutridos. A falta de nutrientes nos obesos está ligada a erros alimentares diários, consumo de alimentos com calorias vazias (fast foods, gorduras trans, alimentos industrializados), tentativas frustradas de emagrecer utilizando-se de dietas da moda ou de muito baixa caloria, utilização de medicações para emagrecer e presença de gastrite, úlceras e infecção por bactéria no estômago impedindo a absorção adequada de nutrientes. A gordura corporal também colabora para deficiência de vitamina D, ferro, vitamina B12, Zinco e ácido fólico, o que proporciona risco à saúde. Por isso, o ideal é que a suplementação seja iniciada antes da cirurgia, visando:

• Corrigir desequilíbrios nutricionais;
• Evitar desnutrição precoce após cirurgia;
• Estimular as defesas do organismo;
• Ampliar reservas de nutrientes;
• Melhorar o processo de cicatrização e recuperação da cirurgia;
• Suprir carências geradas pelo estresse físico e mental no período que compreende o preparo para cirurgia.

No pós-operatório, o uso de vitaminas e minerais se inicia em média a partir do 15º dia. Nos 3 primeiros meses as doses são mais altas. A tendência é diminuir com o passar dos meses e variar de acordo com os resultados dos exames de cada paciente. As reservas de nutrientes e necessidades são individuais, de acordo com sexo, idade. E o consumo alimentar de proteínas (carnes, frango, peixes, ovos, laticínios), grupos de alimentos que fornece nutrientes importantes como Zinco, Ferro, Vitamina B12 e Cálcio são os que geralmente merecem suplementação extra.

A sequência no uso de vitaminas e minerais é para toda vida, mesmo que em doses baixas. Suplementos não produzem energia (calorias) e por isso não são capazes de gerar aumento de peso, fato que preocupa a maioria dos pacientes. Eles servem para proporcionar equilíbrio, vitalidade, evitar anemia, entre outras complicações.

É comum o paciente suspender por conta própria o uso do suplemento em algum momento da vida, alegando bem-estar e boa alimentação. Entretanto, mesmo que o consumo alimentar seja satisfatório, o aparelho digestório após a cirurgia já não é mais capaz de absorver os nutrientes como anteriormente.

É importante seguir a orientação da equipe quanto à escolha do suplemento.

3. Dieta de desintoxicação

É uma dieta líquido-pastosa, restrita, fracionada varias vezes ao dia que o paciente deve seguir por 24 horas antes da internação. Ela comporta sopa de legumes liquidificada e não peneirada, sucos de frutas naturais não peneirados e hidratação (chás, água). Não são permitidos alimentos de origem animal e açúcar nesse dia.
Esta dieta tem por objetivo não deixar resíduos no estômago e intestino e evitar fermentação excessiva. Com isso, garante o sucesso na cirurgia e o bem-estar no pós-operatório. Ela é obrigatória e faz parte do protocolo de cirurgia.
Para alguns pacientes é sugerido o seguimento de um Plano Desintoxicante (Detox) 7 a 15 dias antes da cirurgia. Não é obrigatório, mas colabora enormemente para o sucesso da cirurgia. Fígado e outros órgãos menos edemaciados facilitam o procedimento cirúrgico. Para pacientes com IMC maior que 40, portadores de doenças do aparelho digestório e com função hepática alterada é sugerido seguir a proposta Detox.
Na Detox são proibidos alimentos contendo farinha branca, açúcar, carne bovina, leite de vaca e derivados, café, bebida alcóolica, alimentos industrializados de forma geral. São liberadas todas as frutas, vegetais, cereais integrais, raízes, tubérculos e sementes.
A dieta estimula ainda o consumo de alimentos que potencializam a desintoxicação do fígado, como azeite de oliva extravirgem, castanha do Pará, vegetais ricos em clorofila e enxofre, abacate, lima da pérsia, alho, gengibre entre outros.

Dieta pós-operatório

1. Pós-operatório imediato
2. Dieta Líquida
3. Dieta Pastosa
4. Dieta Livre
5. Seguimento Nutricional pós-operatório.

Pós-operatório imediato

Entre 24 e 48 horas após a operação já são introduzidos líquidos como água, água de coco, chás de ervas claras (camomila, hortelã, erva doce, funcho), suco de laranja-lima diluído em água em quantidade de 50ml. O paciente deverá ingerir em pequenos goles e progredir até sentir-se apto a tomar maiores quantidades.
A dieta do primeiro mês pós-operatório está dividida em 3 etapas e inicia-se ao chegar em casa após a alta hospitalar:
Etapa 1: Dieta Líquida 50ml (7 dias)
Etapa 2: Dieta Líquida 100ml (7 dias)

Etapa 3: Dieta pastosa (10-15 dias)

O ideal é que o paciente tenha disponibilidade de seguir este plano exclusivamente em casa, pois facilita o fracionamento e preparo das refeições. Porém, caso seja necessário retornar ao trabalho ao término da dieta líquida, é possível fazer algumas adaptações individuais para que o mesmo não fuja da rotina alimentar logo no início do tratamento.

Dieta liquida completa

Na primeira quinzena, o paciente deve ingerir exclusivamente líquido. O uso de alimentos sólidos precocemente pode forçar os pontos que são dados no estômago, fazendo com que eles se rompam, aumentando o tamanho do reservatório gástrico. O que pode provocar, também, vazamentos do estômago, predispondo complicações graves ou dificultando a perda de peso.
É uma dieta hipocalórica que fornece poucos resíduos e facilita a digestão. Sua função é proporcionar repouso gástrico, cicatrização e hidratação. Por esse motivo, deve ser respeitada incondicionalmente, já que o seguimento do plano evita as complicações citadas anteriormente, além do desconforto gástrico e intestinal (náuseas, vômitos, dor, distensão abdominal e gases), proporcionando bem-estar e retorno precoce às atividades do dia a dia.

A primeira semana consiste na ingestão de 50ml e a segunda semana 100ml de líquidos por refeição. A evolução do 7º para o 8º dia, período em que ocorre o aumento do volume, deve ser muito cautelosa. O paciente deve tomar suas refeições vagarosamente e em pequenos goles, bebendo o suficiente para se sentir saciado. Forçar a ingestão de toda a porção recomendada não é indicado caso o mesmo não se sinta confortável para isso. A evolução do consumo deve ser gradativa e natural. O respeito ao sinal de saciedade deve ser praticado já neste momento e prosseguir por toda vida.

A dieta líquida é chamada completa, pois contém uma quantidade razoável de nutrientes, devendo para isso ser bastante variada, natural e preparada artesanalmente. Não se recomenda a ingestão de alimentos industrializados, como sopas prontas, sopas infantis, caldos industrializados, gelatina e pudim, mesmo que sejam light. Alimentos industrializados não têm valor nutricional e são ricos em sódio, compostos químicos que não agregam saúde.

Leite de vaca, mesmo desnatado, pode não ser uma boa opção imediatamente após a cirurgia, já que a lactose (açúcar do leite) pode causar fermentação e desconforto intestinal (gases, diarreia ou obstipação) e as proteínas do leite, por serem de origem animal, são de difícil digestão, exigindo muito da saúde do estômago neste momento.

As opções desta dieta nas duas semanas são as mesmas: suco de frutas, iogurte e bebida a base de soja light/zero açúcar, caldo de frango ou carne (caseiro) batido com legumes e peneirado, complemento alimentar isento de açúcar (que tem por objetivo aumentar o aporte de proteínas), vitaminas e minerais da dieta, já que o polivitamínico é iniciado somente com a entrada da dieta pastosa. A dieta é isenta de açúcar e o paciente será rotineiramente estimulado a manter essa conduta. Recomendam-se adoçantes naturais à base de estévia ou sucralose.

Nessa fase todos os alimentos são liquidificados e peneirados. Para suco de frutas e sopas utiliza-se coador de pano ou papel para garantir que o líquido — bebido em copos medidores de 50 ou 100 ml — esteja homogêneo –, facilitando a deglutição. Também não se utiliza talheres.

A dieta é composta por oito refeições que devem ser distribuídas a cada duas horas. Não pular nenhuma refeição é importante. Caso o paciente não sinta fome, deve consumir um pouco menos da porção, mas jamais pular, pois este ato começará a prejudicar sua perda de peso, uma vez que o fracionamento correto representa em um dos pilares básicos da reeducação alimentar e deve ser seguido para vida toda.

Nos intervalos de cada refeição programada recomenda-se tomar vagarosamente 150 ml de água ou outro liquido hidratante (água de coco, chás), em pequenos goles. Não são permitidas bebidas com gás, café, leite de vaca (mesmo desnatado), chás a base de cafeína (chá mate, chá preto, chá verde), chimarrão, sucos artificiais e de caixinha (mesmo light).

Atualmente, para alternar com água e chás na hidratação, é comum a utilização de fórmulas com colágeno hidrolisado composto com vitaminas e minerais, com sabor de frutas, que lembram sabor de suco. O produto é comercializado em pó e deve ser diluído em água. É agradável, refrescante, proporciona saúde, aumenta o teor de proteínas da dieta e ajuda na aceitação de líquidos, regra que é fundamental, entretanto difícil de ser seguida devido a sensação de saciedade precoce.

Dieta pastosa

A função dessa dieta é iniciar a mastigação, adaptação e transição de líquidos para sólidos. É uma dieta também hipocalórica, composta por líquidos e alimentos macios. Utiliza-se pires e colher de chá para a alimentação. O paciente é orientado a se servir com ½ colher de chá e então colocar na boca essa quantidade. É preciso estar atento ao ato de mastigar a todo o momento. Comer devagar, dar um intervalo entre uma porção e outra, evitar conversar enquanto come, comer sem pressa e prezar por um ambiente tranquilo para a realização das refeições são atitudes que devem fazer parte da vida do operado.

Prestar muita atenção no que ingere ajuda o cérebro a “registrar” a consistência pastosa, atitude importante para conseguir passar para a próxima fase da dieta com sucesso e segurança.

Diferente do que a maioria das pessoas imagina, os vômitos tendem a ocorrer com o passar do tempo (geralmente após o 2º e 3º mês pós-operatório), pois o paciente passa a ficar mais distraído para comer. Quanto mais estabilizado o paciente, mais distraído ele pode estar, correndo o risco de esquecer-se de mastigar corretamente.

A dieta pastosa consiste em 7 a 8 refeições por dia, com intervalos de 2 horas. As preparações cremosas nesta etapa são purê de batata inglesa, batata-salsa ou abóbora, quirera, polenta, carne e frango desfiado, legumes cozidos, sopa de legumes com carne ou frango sem liquidificar, biscoito salgado, sucos de frutas natural, frutas macias ou cozidas. Café e leite desnatado já podem ser introduzidos. Já é possível cozinhar com azeite de oliva ou óleo de canola em pequenas quantidades, diferente da dieta líquida onde os caldos não levam gordura no preparo.

A hidratação nos intervalos das refeições permanece no mesmo modelo da dieta líquida, entretanto o volume já pode ser aumentado para 200 ml.

Dieta branda

A dieta branda representa a transição da dieta pastosa para a livre, etapa em que a maior parte dos alimentos comuns do dia a dia já é introduzida na dieta do paciente, porém de forma abrandada para auxiliar sua mastigação. Os alimentos sugeridos nessa fase são facilmente digeridos, levemente temperados, possuem consistência macia pelo seu cozimento, com o mínimo de fibras e quantidade moderada de resíduos.

É interessante que a dieta além de simples seja preparada em casa, para que não haja excesso de sal, temperos, condimentos industrializados e gordura.

Nessa fase o paciente recebe uma dieta personalizada e adaptada para sua rotina de vida, visando a mais perfeita execução do plano. É nessa fase que o nutricionista inicia de forma concreta a estruturação da nova vida alimentar do paciente, discutindo com ele a elaboração do plano, bem como a importância de cada grupo alimentar, o fracionamento, opções práticas de lanches e especialmente a atenção ao consumo de proteínas animais, com o objetivo de suprir as necessidades de ferro, zinco, vitamina B12 e cálcio na dieta.

Entre os alimentos permitidos na dieta branda estão: café, leite desnatado, pão, torradas, queijos magros, presunto, ovos cozidos, frutas macias (sem casca e bagaço), feijão, arroz, batatas, macarrão, iogurtes, farinha de linhaça em pequenas quantidades. Carne, frango, peixes cozidos, assados ou grelhados, jamais fritos ou empanados.

A partir da dieta branda as refeições passam a exigir cada vez mais a atenção para a mastigação. É extremamente importante mastigar os alimentos até que se encontrem completamente triturados, quando então podem ser engolidos.
As porções se mantém reduzidas, com volumes semelhantes a dieta pastosa. Os líquidos já podem ser aumentados para 250 ml nos intervalos de refeições, que permanecem a cada 2 horas, exceto se a rotina de trabalho e atividades do paciente não permitir, calculamos refeição a cada 2 horas e meia. O tempo entre uma refeição e outra jamais pode ultrapassar 3 horas. Ao final do dia o paciente deve ter realizado 6 a 7 refeições.

O fracionamento correto contribui para a perda de peso eficiente, evita perda de massa muscular, previne desnutrição e anemia, preserva o sistema imunológico, mantém as funções cognitivas íntegras (memória, concentração, atenção) e promove o bem-estar físico e mental. Pular refeições na tentativa de emagrecer é um dos mais graves erros no processo de emagrecimento!

Dieta Livre

Em geral, inicia-se dois meses após a cirurgia. Nessa dieta já pode ser introduzida a maior parte dos alimentos com consistência mais próxima do normal. Porém, continua ocorrendo a adaptação individual e gradativa de cada paciente, sendo importante preservar a qualidade nutricional e fracionamento estruturado já nos planos anteriores, mantendo a atenção para consumo de proteínas.

Todas as frutas são permitidas (com cascas e bagaços), frutas secas, vegetais crus e cozidos, folhosos verde-escuros, carnes de todas as espécies, alimentos fontes de fibras (aveia, granola, barra de cereais), sementes oleaginosas (castanhas, nozes, amêndoas, avelãs, pistache), entre outros alimentos que exigem mastigação exaustiva.

É bom lembrar que a saciedade será maior com alimentos sólidos e, como o que pretendemos é diminuir a ingestão para perder peso, as refeições devem basear-se em alimentos “mastigáveis”. Hidratar-se com bebidas que contenham calorias e açúcar irão inibir a perda de peso. Sendo assim, a sede deve ser suprida com água.

A dieta livre não representa liberdade para retornar aos velhos hábitos nem mesmo abandonar todos os ensinamentos passados até aqui, apenas abre alternativas para o paciente consumir alimentos na sua característica original sem precisar de abrandamento ou transformação em pastoso. Também oferece oportunidade de comer em restaurantes e participar de eventos sociais que envolvam comida. Os princípios básicos de ingerir alimentos de baixo teor calórico (pobres em açúcares e gorduras) e restringir álcool precisam ser estabelecidos como um novo comportamento do operado.

A partir dessa fase é possível planejar junto com o nutricionista o momento para comer uma preparação fora do estipulado, sem que haja prejuízos na perda de peso. Entretanto, quanto mais tempo o paciente se mantiver restrito e fiel à dieta, mais perto ele estará da sua meta de peso. Durante o primeiro ano o paciente vai aprendendo a interpretar os sinais de seu estômago e a conhecer aqueles alimentos mais toleráveis.

Seguimento pós-operatório

O acompanhamento nutricional durante o primeiro ano após a cirurgia visa trabalhar a sustentação dos novos hábitos alimentares, comportamentos magros e reforçar constantemente a necessidade do seguimento das regras para que o objetivo seja alcançado. O abandono do acompanhamento nutricional abre possibilidades para o paciente retornar aos velhos hábitos e assim estacionar a perda de peso ou recuperar alguns quilos.

Entre as funções do nutricionista está: a elaboração do plano alimentar de acordo com a rotina de atividades diárias do paciente (trabalho, estudos, exercício físico), preferências alimentares, necessidade calórica e de nutrientes; análise de exames laboratoriais; prescrição de suplementos nutricionais (vitaminas, minerais, proteínas); acompanhamento da perda de peso; bem como reforçar incansavelmente a importância das escolhas saudáveis, pois são as atitudes nutricionais inteligentes que ajudarão na sustentação do novo peso pelo resto da vida.

A cirurgia é uma etapa, não a essência do tratamento. O rigoroso acompanhamento da equipe é indispensável para o sucesso!

Nutricionista Fárida Nichele Cortez – CRN8-4289
• Graduada pela UFSC
• Especialista em Terapia Nutricional com Treinamento em Serviço UFPR
• Especialista Lato Sensu em Nutrição Clínica Funcional UNICSUL
• Especialista Lato Sensu em Fitoterapia aplicada à Nutrição Funcional UNICSUL
• Email: faridacortez@gmail.com