Cirurgia metabólica (cirurgia para o diabetes)

A cirurgia metabólica é um termo utilizado para tratar por cirurgia os pacientes diabéticos tipo II (DMT2) com índice de massa corpórea (IMC) abaixo de 35. Este tipo de cirurgia visa principalmente a melhora das alterações metabólicas, como diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia (aumento de colesterol e triglicerídeos).

Alguns anos atrás observou-se que ao se fazer uma cirurgia bariátrica (pacientes com IMC >35) em pacientes diabéticos tipo II, estes apresentavam uma melhora do diabetes logo após a cirurgia, geralmente 3 a 5 dias após. Portanto, o paciente nem havia perdido peso ainda, e já se observava uma melhora da glicemia (glicose no sangue).   Os primeiros estudos foram feitos, e mostraram que na verdade existem alterações hormonais que acarretam a melhora do diabetes. Não somente a restrição calórica e perda de peso, mas o rearranjo intestinal em algumas técnicas cirúrgicas, como bypass gástrico (cirurgia em que é diminuído o tamanho do estômago e feito um desvio instestinal), estão envolvidos na rápida melhora do diabetes. Duas hipóteses surgiram para explicar estes resultados: a do “intestino distal” e a do “intestino proximal”. A primeira, sugere que a chegada de nutrientes menos digeridos mais rapidamente ao intestino distal estimularia a produção de hormônios que levam ao controle glicêmico. Os mediadores mais aceitos neste caso são os hormônios incretínicos, com ação de estimular a secreção insulínica e reduzir a ingestão alimentar.  Na segunda hipótese, a própria exclusão duodenal e do jejuno proximal do trânsito alimentar previne a secreção de um suposto sinal que promoveria resistência insulínica e diabetes. A grelina (hormônio da fome) é produzido no estômago e duodeno e estimula a secreção de outros hormônios contra-reguladores da insulina, o que é alterado pelo bypass gástrico. A diminuição da produção deste hormônio parecer contribui para diminuição do apetite e melhora do diabetes.

A principal técnica utilizada para cirurgia bariátrica no Brasil é o bypass gástrico, e esta parece ser a técnica ideal para os pacientes com alterações metabólicas e com IMC < 35. Vários estudos tem mostrado uma melhora importante do diabetes com a cirurgia, em pacientes com IMC 30-35 e > 35 quando comparados com o tratamento clínico. Um dos estudos mais importantes chama-se STAMPEDE, realizado nos Estados Unidos, mostrou ao longo de três anos, os pacientes cirúrgicos exibiram maior redução da hemoglobina glicada  em comparação com pacientes clínicos. Em 2015 foi realizado em Londres um encontro de cirurgiões e endocrinologistas em que ficou claro que a cirurgia apresenta melhores resultados que o tratamento clínico em pacientes selecionados.

Baseado na literatura médica e nestes dados acima, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) propôs um escore para definir os pacientes com IMC 35 e DMT2 que são candidatos a cirurgia metabólica.

                                      Escore Metabólico
Obrigatórios                                             
30-65 anos

IMC > 30

Peptídeo C > 1 e anti GAD –

Hb glicada  > 2 pontos em relação a referencia

Indicação equipe multiprofissional

Complementares                                                                      
IMC 30- 30,9 0 pontos
31- 31,9 1 ponto
32- 32,9 2 pontos
33- 33,9 3 pontos
34- 34,9 4 pontos
Albuminúria > 30mg/g de creatinina 1 ponto
Hipertensão arterial 1 ponto
Dislipidemia 1 ponto
Doença Macrovascular 1 ponto
Esteatose (não-alcoolica) 1 ponto
Apnéia do sono 1 ponto
Tempo de Diabetes 5-10 anos 1 ponto
>10 anos -1 ponto
>15 anos -2 pontos
Insulina > 5 anos -1 ponto
Cirurgia Ter todos os critérios obrigatórios e somar 7 pontos nos complementares

 

O escore metabólico ainda não está aprovado no Brasil, mas esperamos em breve que seja regulamentado, já que as evidências de melhora do diabetes tipo II em pacientes com IMC maior que 30 submetidos a bypass gástrico é clara.

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